Blog

Opstruktivna apneja u spavanju

Sve do otkrića REM (brzi očni pokreti, eng. rapid eye movement) spavanja u pedesetim godinama prošlog stoljeća spavanje se smatralo pasivnim stanjem bez posebnog utjecaja na zdravlje. Pulmolozi i otorinolaringolozi u prošlosti nisu dovoljno primjećivali opstruktivnu apneju u spavanju jer nisu vodili računa o spavanju. Većinu istraživanja u medicini spavanja provodili su neurolozi i psihijatri, ali oni nisu vodili računa o disanju. Najviše pregleda usne šupljine pacijenata s opstruktivnom apnejom u spavanju naprave doktori dentalne medicine, ali nedovoljno znaju o tom poremećaju. To sve ukazuje na nužnost multidisciplinarnog pristupa pacijentu s opstruktivnom apnejom u spavanju. U timu koji brine o osobama koje imaju opstruktivnu apneju u spavanju, uz specijaliste interne medicine, pulmologije, otorinolaringologije, neurologije, psihijatrije i psihologije, je i doktor dentalne medicine – ortodont. Uloga ortodonta u timu očituje se u upotrebi 2D rengenkefalometrijske analize u dijagnostici kraniofacijalnih nepravilnosti, procjeni uspjeha kirurške terapije, određivanju titracije količine kontinuiranog pozitivnog tlaka zraka kod liječenja CPAP napravom i evaluaciji liječenja MAD napravama za protrakciju donje čeljusti pacijenata s OSA.

Jedan od najranijih opisa poremećaja disanja u spavanju potječe iz klasične grčke literature koja opisuje Dionizija, tirana iz Herakleje, iz 4. stoljeća prije Krista. Taj izrazito pretili i somnolentni čovjek patio je od straha od gušenja i da bi mu se stimuliralo disanje duge i tanke igle bile su mu zabodene u abdomen.
Najpoznatiji povijesni opis hrkanja i prekomjerne dnevne pospanosti nalazimo 1837. godine u portretu debelog Joea u romanu Charlesa Dickensa “ Posmrtni spisi Pickwickovog kluba”. Njegovo glasno hrkanje, prekomjerna dnevna pospanost i utonulost u san prilikom obavljanja najjednostavnijih funkcija tijekom dana i danas su prepoznatljivi simptomi opstruktivne apneje u spavanju.

Opstruktivna apneja u spavanju (OSA) povezana je s prekomjernom pospanošću tijekom dana ili s barem dvama od sljedećih simptoma: iznenadnim buđenjem s osjećajem gušenja, nedovoljno osvježavajućim spavanjem, umorom tijekom dana i problemima u kognitivnoj sferi. Ponavljajuće zatvaranje gornjeg dišnog puta tijekom spavanja povezano je s povećanim morbiditetom i mortalitetom od kardiovaskularnih komplikacija.
1973. godine Guilleminault definira naziv sindrom apneje u spavanju (eng. sleep apnea syndrome) i glede uočavanja simptoma i kod nepretilih pacijenata koji su imali anatomska suženja gornjeg dišnog puta naziva je sindromom opstruktivne apneje u spavanju (eng. obstructive sleep apnea syndrome, OSAS).

Opstruktivna apneja u spavanju je poremećaj disanja u kojem dolazi do prekida disanja tijekom spavanja zbog ponavljane djelomične ili potpune opstrukcije gornjih dišnih puteva. Opstrukcija može nastati u bilo kojem dijelu gornjega dišnog puta, a moguće je istodobno postojanje više mjesta opstrukcije. Poremećaj disanja karakteriziran je glasnim hrkanjem, respiracijskim naporima i prekidima disanja zbog opstrukcije gornjeg dišnog puta. Tijekom noći se razdoblja apneje i teškog disanja mogu ponavljati nekoliko stotina puta. Apneje traju najčešće 15-60 sekundi i zbog hipoksemije završavaju naglim buđenjem i početkom spontanog disanja.

Simptomi opstruktivne apneje u spavanju
OSA narušava kvalitetu noćnog spavanja i tako utječe na kvalitetu života. Simptomi tijekom dana očituju se u jutarnjoj glavobolji, dnevnom umoru, prekomjernoj dnevnoj pospanosti, teškoćama koncentracije, zaboravljivosti, promjenama raspoloženja i depresiji, seksualnoj disfunkciji, smanjenom libidu i impotenciji. Prekomjerna dnevna pospanost uzrokovana je teškim održavanjem sna i njegovom isprekidanošću zbog apneičkih napadaja i posljedičnih buđenja iz sna. Simptomi tijekom noći su hrkanje, gušenje i prestanak disanja koji rezultira trenutačnim buđenjem.
Hrkanje je najčešći simptom u OSA koji se nalazi u 20% populacije stare između 30 i 35 godina. Nakon šezdesete godine 60% muškaraca i 40% žena hrču. Periodi tišine obično su alarm za partnera u krevetu da pokuša probuditi osobu koja hrče i time ona opet prodiše. Pacijenti s OSA često slabo odgovaraju na podražaje za buđenje, a prilikom buđenja su dezorijentirani. Zbog prekomjerne dnevne pospanosti imaju povećani rizik za prometne nezgode i pokazuju loše rezultate na simulatorima za vožnju.

Povezanost opstruktivne apneje u spavanju s drugim bolestima
Intermitentna hipoksemija i hiperkapnija, povećanje negativnog intratorakalnog tlaka i buđenje pri kraju apneje odvijaju se svake noći kod bolesnika s OSA. Višekratno prekidanje disanja uzrokuje pojačanu simpatičku aktivnost, skokove srčane frekvencije, sistemskog i plućnog tlaka. Time se pokreću patofiziološki mehanizmi koji mogu dovesti do ozbiljnog narušavanja funkcije kardiovaskualrnog sustava. Teži oblici OSA povećavaju rizik za cerebrovaskularni inzult. Ponavljajući apneični incidenti remete fiziološku ulogu sna u metaboličkoj i hormonalnoj regulaciji. Tako se OSA vezuje i uz razvoj metaboličkog sindroma i dijabetesa tipa II. OSA se povezuje i s gastroezofagealnom refluksnom bolešću (GERB). Utvrđena je povezanost općeg mortaliteta i umjerenog i teškog oblika OSA .

Osnovno o dijagnostici opstruktivne apneje u spavanju
Uobičajena klinička slika OSA je glasno hrkanje, gušenje i hvatanje zraka za vrijeme spavanja, jutarnja glavobolja, prekomjerna dnevna pospanost, umor te teškoće pamćenja i koncentracije. Navedeni simptomi prilikom spavanja obično se dijagnosticiraju na temelju heteroanamnestičkih podataka bolesnikova partnera.
U postupku dijagnosticiranja OSA u upotrebi su mnogi upitnici: Berlin Questionnaire, Pittsburgh Sleep Quality Index, Epworth Sleepiness Scale i Sleep Apnoea Quality of Life Index. Upitnikom Epworthove ljestvice pospanosti (eng. Epworth Sleepiness Scale, ESS) bolesnik subjektivno ocjenjuje vjerojatnost da će zaspati pri izvođenju različitih svakodnevnih aktivnosti.
Fizikalnim pregledom utvrđuju se tjelesna visina i masa radi izračuna indeksa tjelesne mase (engl. Body Mass Index, BMI) te opseg vrata. Većina pacijenata s OSA je pretila i ima široki opseg vrata. Pregledom orofaringsa uobičajeno se nalaze uvećana uvula, mlohavo i produženo meko nepce, usko orofaringealno ušće, uvećan jezik i obilni sluznični nabori ždrijela.
Registracija sna započela je s njemačkim psihijatrom Hansom Bergerom koji je prvi napravio registraciju moždane aktivnosti tijekom spavanja 1929. godine i utvrdio da se EEG nalaz mijenja tijekom budnosti i spavanja. Prvi Centar za istraživanje spavanja osnovan je na Sveučilištu u Stanfordu 1970. godine. Prema međunarodno prihvaćenim vodičima (American Electroencephalografic Society Guidelines for polygraphic assessment of sleep-related disorders) polisomnografija snimljena u laboratoriju za spavanje naj¬bolja je dijagnostička metoda za poremećaje disanja tijekom spavanja, posebice za OSA. Tijekom cje¬lonoćnog snimanja određuje se broj apneja, hipopneja, mjeri se njihovo trajanje i odnos spram položaja tijela i stadija spa¬vanja, nadalje se mjeri razina desaturacije hemoglobina kisi¬kom i postojanje aritmičkih epizoda.

Rizični čimbenici
Pretilost
U zapadnoj civilizaciji pretilost je ozbiljan javnozdravstveni problem. Pretilost je najvažniji rizični čimbenik za poremećaje disanja u spavanju. Prevalencija OSA među pretilim pacijentima je 30% , a 50-98% među izrazito pretilim.
Opseg vrata
Opseg vrata veći od 40 cm kod žena i 43 cm kod muškaraca povezan je s povećanim rizikom za OSA.
Dob
S porastom dobi, prevalencija OSA se povećava. Jačina OSA raste linearno s porastom dobi u nepretilih i pretilih žena i nepretilih muškaraca. U populaciji starijoj od 60 godina prevalencija OSA je veća u usporedbi s osobama srednje životne dobi. Starija životna dob je povezana s povećanom kolapsibilnošću gornjeg dišnog puta, neovisno o spolu i BMI .
Spol
Muškarci češće boluju od OSA u odnosu na žene zbog razlika u anatomskim i funkcijskim karakteristikama gornjeg dišnog puta koji je kod žena kraći i time manje sklon kolabiranju. Androgeni način distribucije masti po tijelu predisponira muškarce za OSA. Tri velika epidemiološka istraživanja utvrdila su da prevalencija OSA u žena raste nakon menopauze. U tim studijama žene na nadomjesnoj hormonalnoj terapiji imale su prevalenciju OSA sličnu ženama u premenopauzi. Žene u postmenopauzi imaju 3-4 puta povećanu mogućnost za srednji i teški oblik OSA u usporedbi sa ženama u premenopauzi.
Naslijeđe
Fiziološke i morfološke karakteristike osoba s OSA pod utjecajem su naslijeđa. Prisustvo OSA u obitelji povećava rizik za OSA 2−4 puta. Utvrđene su i zajedničke kraniofacijalne nepravilnosti u obiteljima s OSA koje mogu ukazivati na povećani rizik za OSA.
Pretilost je rizičan čimbenik za OSA, a postoje saznanja da i OSA utječe na povećanje tjelesne težine. U novije vrijeme postoje pokušaji da se odrede zajednički genetski rizični čimbenici za pretilost i OSA te genetska podloga poremećaja disanja vezanih uz spavanje.
Rasa
Pretilost i kraniofacijalna obilježja su ključne odrednice sklonosti za opstrukciju gornjeg dišnog puta. Njihova uloga u razvoju OSA razlikuje se među rasama. Istraživanja ukazuju da su kod Azijata najčešće prisutne kraniofacijalne nepravilnosti, a kod Afro-Amerikanaca naglašeniji je utjecaj pretilosti i uvećanih mekih tkiva gornjeg dišnog puta. Kod bijelaca je jednako prisutan utjecaj nepravilnosti koštanih i mekih tkiva. Kod nebijelačke populacije prevalencija OSA je veća, OSA nastupa u ranijoj životnoj dobi i jačim intezitetom.

Kraniofacijalne nepravilnosti
Korištenjem kraniofacijalne antropometrije utvrđena je povezanost nepravilnosti glave i lica i opstruktivne apneje u spavanju. Skeletne kraniofacijalne nepravilnosti značajnije su povezane s OSA u nepretilih ispitanika.